Aanmeldingsformulier verwijzer

Kledingbank Groene Hart

Post- en bezoekadres:

De Kledingbank Groene Hart

Hoflaan 27, 2405 BS

Alphen aan den Rijn

Gevestigd in De Jozef, ingang Gaslaan

Tel: 06-33344757 (alleen tijdens openingstijden bereikbaar)

 

Via onderstaand formulier kunt u ondersteuning door de Kledingbank Groene Hart aanvragen.

S.v.p. het gehele formulier invullen! De velden met (*) moeten verplicht ingevuld worden.

---- Gegevens van de verwijzer ---------------------------------------------------------------------------

U heeft uw voor- en achternaam niet ingevoerd.
U heeft uw instantie of organisatie niet ingevoerd
U heeft uw telefoonnummer (0123456789) niet of niet juist ingevoerd.
U heeft uw email-adres niet ingevoerd.

---- Gegevens van de cliënt -------------------------------------------------------------------------------

Ongeldige invoer
U heeft de voornaam niet ingevoerd.
U heeft het tussenvoegsel niet ingevoerd.
U heeft de achternaam niet ingevoerd.
U heeft de geboortedatum niet ingevoerd.
U heeft de straat en huisnummer niet ingevoerd.
U heeft de postcode (1234AB) niet of niet juist ingevoerd. De postcode moet exact 6 posities lang zijn.
U heeft de woonplaats niet ingevoerd.
U heeft het telefoonnummer (0123456789) niet of niet juist ingevoerd.
U heeft het email-adres niet ingevoerd.
U heeft de laatste 4 cijfers van uw ID of verblijfsvergunning niet ingevoerd.
Ongeldige invoer

---- Gegevens van de partner van de cliënt --------------------------------------------------------

Ongeldige invoer
U heeft de voornaam van de partner niet ingevoerd.
U heeft het tussenvoegsel niet ingevoerd.
U heeft de achternaam niet ingevoerd.
U heeft de geboortedatum van de partner van uw cliënt niet ingevoerd.
U heeft de laatste 4 cijfers van uw ID of verblijfsvergunning van uw partner niet ingevoerd.
Ongeldige invoer

---- Gegevens van de kinderen (1 t/m 4) ----------------------------------------------------------------

----- Kind 1 --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ongeldige invoer
U heeft de voornaam van kind 1 niet ingevoerd.
U heeft het tussenvoegsel niet ingevoerd.
U heeft de achternaam niet ingevoerd.
U heeft de geboortedatum van kind 1 niet ingevoerd.

----- Kind 2 --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ongeldige invoer
U heeft de voornaam van kind 2 niet ingevoerd.
U heeft het tussenvoegsel niet ingevoerd.
U heeft de achternaam niet ingevoerd.
U heeft de geboortedatum van kind 2 niet ingevoerd.

----- Kind 3 --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ongeldige invoer
U heeft de voornaam van kind 3 niet ingevoerd.
U heeft het tussenvoegsel niet ingevoerd.
U heeft de achternaam niet ingevoerd.
U heeft de geboortedatum van kind 3 niet ingevoerd.

----- Kind 4 --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ongeldige invoer
U heeft de voornaam van kind 4 niet ingevoerd.
U heeft het tussenvoegsel niet ingevoerd.
U heeft de achternaam niet ingevoerd.
U heeft de geboortedatum van kind 4 niet ingevoerd.
Ongeldige invoer

---- Gegevens van de kinderen (5 t/m 8) ----------------------------------------------------------------

----- Kind 5 --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ongeldige invoer
U heeft de voornaam van kind 5 niet ingevoerd.
U heeft het tussenvoegsel niet ingevoerd.
U heeft de achternaam niet ingevoerd.
U heeft de geboortedatum van kind 5 niet ingevoerd.

----- Kind 6 --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ongeldige invoer
U heeft de voornaam van kind 6 niet ingevoerd.
U heeft het tussenvoegsel niet ingevoerd.
U heeft de achternaam niet ingevoerd.
U heeft de geboortedatum van kind 6 niet ingevoerd.

----- Kind 7 --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ongeldige invoer
U heeft de voornaam van kind 7 niet ingevoerd.
U heeft het tussenvoegsel niet ingevoerd.
U heeft de achternaam niet ingevoerd.
U heeft de geboortedatum van kind 7 niet ingevoerd.

----- Kind 8 --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ongeldige invoer
U heeft de voornaam van kind 8 niet ingevoerd.
U heeft het tussenvoegsel niet ingevoerd.
U heeft de achternaam niet ingevoerd.
U heeft de geboortedatum van kind 8 niet ingevoerd.

---- Opmerkingen die van belang zijn voor het bezoek aan de winkel --------------------

U moet een kopie of foto van een recente loon/uitkering specificatie bijvoegen. Bestanden met de extensie jpg, jpeg, png en pdf worden geaccepteerd.
U hebt geen opmerkingen ingevoerd.
Uw hebt de datum niet ingevoerd.
U hebt niet aangegeven dat u geen spamrobot bant.